Pasaulinė inkstų diena 2021

Praeityje inkstų dienos būdavo įspūdingos – teatruose, arenose, rūmuose. Su muzika, skaniu maistu, šiltu tarpusavio bendravimu.

Jau metai visas pasaulis pasikeitęs – pandemija. Todėl ir konferencija buvo virtuali. Tarptautinių žodžių žodynas žodį „virtualus“ verčia „galimas“. Nelinksma galimybė, bet ką darysi. Iš kitos pusės – virtualiai dalyvių gali būti daugiau (šiemet registravosi apie tūkstantis, o prisijungė apie 900), niekur nereikia važiuoti. Čia aš kaip tas optimistas, kuris uosto blakę (yra toks vabzdys) ir sako, kad kvepia konjaku.

Konferencija prasidėjo Lietuvos nefrologijos lyderių (prof. I. A. Bumblytės ir prof. M. Miglino) sveikinimais. Simboliška.

Prof. I. A. Bumblytė pristatė statistinius duomenis apie inkstus pakeičiantį gydymą Lietuvoje (2018 m. buvo 1397 pacientai, gydomi hemodialize, 54 – peritonine dialize, 981 – gyveno su persodintu inkstu). Covid-19 skaudžiai kirto per mūsų pacientus: susirgo 222 lėtiniai hemodializuojami pacientai, beveik trečdalis jų mirė. Iš 985 pacientų po inksto transplantacijos susirgo 89, mirė dešimtadalis. Tarptautinis tyrimas nustatė, kad lėtinės inkstų ligos yra didžiausias rizikos veiksnys mirti nuo Covid-19, ypač tai pasakytina apie hemodializuojamus ir pacientus po inksto transplantacijos. Gerai, kad Lietuvoje dializuojami ir pacientai po inksto transplantacijos buvo paskiepyti nuo šios infekcijos pirmumo tvarka.

Prof. I. A. Bumblytė agitavo už inkstų ligomis sergančiųjų pacientų gyvenimo kokybę, platesnį jų įtraukimą į sprendimų priėmimą, už hemodializę namų sąlygomis.

Prof. Brigita Šitkauskienė (LSMU Imunologijos-alergologijos klinikos vadovė) aiškino, kaip įgyjamas imunitetas. Buvo įdomu, bet nelengva. Ypač aktuali buvo informacija apie vakcinas. Man įstrigo duomenys, kad jau po pirmos dozės susidaro visai nemažas antikūnų kiekis. Profesorė citavo Harvardo profesoriaus Sydney Burwell mintį, kad „pusė to, ko mes mokome medicinos studentus, po 10 metų bus klaidinga ir, deja, niekas iš dėstytojų nežino, kuri tai pusė“. Todėl neaišku (kalbant apie Covid-19), ar neutralizuojantys antikūnai ir specifiniai T limfocitai apsaugo nuo ligos, kiek ilgai išlieka apsauga persirgus ar po vakcinacijos, kas lemia imuninio atsako reguliavimo sutrikimus, susijusius su sunkia ligos forma. Nėra visai aiškūs ir vakcinų saugumo klausimai.

Prof. Mariaus Miglino tema buvo aktuali – arterinė hipertenzija ir lėtinė inkstų liga. Kuo „ryškesnė“ hipertenzija, tuo labiau „gadinami“ inkstai. Cituotas Izraelio šauktinių į armiją tyrimas – net ir nedidelis kraujo spaudimo padidėjimas jaunam didina riziką vystytis inkstų nepakankamumui ateityje. Kuo mažiau turima nefronų gimstant – tuo didesnė hipertenzijos rizika. Buvo paliesti aktualūs praktikos gydytojams ir slaugytojoms arterinės hipertenzijos gydymo klausimai: siektinas AKS lygis, vaistų deriniai, jų individualizavimas, „balto chalato hipertenzija“, „paslėpta hipertenzija“, kada nukreipti nefrologo konsultacijai.

Dr. Nora Kupstytė-Krištaponė (Šiaulių ligoninės Širdies-kraujagyslių ligų centro vadovė) kalbėjo apie širdies nepakankamumo gydymo naujoves ir lėtinę inkstų ligą. Statistika „žiauri“: 1 iš 5 žmonių per savo gyvenimą suserga širdies nepakankamumu, o kai serga – pusė miršta per 5 metus. Pusė mirštančiųjų miršta staiga dėl aritmijų. Praktikoje širdies nepakankamumo gydymas neoptimalus – nepakankamos dozės, ne visas vaistų spektras. Širdies nepakankamumas dažniau pasireiškia sergant lėtine inkstų liga, savo ruožtu širdies nepakankamumas greitina inkstų ligos progresavimą. Pradedamas naujų perspektyvių vaistų SGLT-2 inhibitorių naudojimas suteikia vilčių pagerinti širdies nepakankamumu sergančių pacientų išgyvenamumą. Tyrimas su dapagliflozinu, kuris buvo skiriamas papildomai pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu su sumažėjusia išstūmimo frakcija (~30%) ir kokybiškai gydomiems AKFI (ARB), beta blokatoriais, diuretikais, mineralokortikoidų receptorių antagonistais. SGLT-2 inhibitoriai mažino mirštamumą, lyginant su placebu. Tai buvo stebima tiek sergant, tiek nesergant cukriniu diabetu (kurio gydymui šis vaistas buvo ir sukurtas). Gaila, kad SGLT-2 inhibitoriai nekompensuojami cukriniu diabetu nesergantiems pacientams. Perspektyvus yra gydymas sakubitrilu/valsartanu (ARNI). ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) – prie mums gerai žinomo valsartano (ARB) pridėtas neprilizino (kuris skaldo prieširdžio ir smegenų natriuretinius peptidus) inhibitorius. Turime ARB efektą + natriuretinių peptidų veikimą. Profesorė pateikė detalias JAV ekspertų rekomendacijas širdies nepakankamumui gydyti.

Nežinau, kiek buvo reikalinga mano ruošta viktorina, gal ji kiek pagyvino konferencijos eigą. Registravosi 13, dalyvavo 10 „jaunųjų“ (artėjančių prie 40-ies) nefrologų. Šio dešimtuko teisingų atsakymų vidurkis neblogas – 50%. Geriausiai atsakyti klausimai apie SGLT-2 (100%), IgA nefropatiją (80%), blogiausiai apie gyvą donorystę (0%). O nugalėtojai buvo iš 3 regionų: V. Šarkevičienė (Kaunas), L. Peleckaitė (Panevėžys), D. Tamošaitis (Šiauliai). Tiek pat klausimų (6 iš 10) teisingai atsakė (bet lėčiau) A. Bartašūnaitė-Afanasjeva ir A. Bura.

Prof. I. Skarupskienė kalbėjo apie kontrastinę nefropatiją, kurią ekspertai sugalvojo pervadinti „ūminiu inkstų pažeidimu po kontrastinės medžiagos sušvirkštimo“. Du žodžiai pakeisti septyniais. Kam? „Kad niekas nesuprastų“ – žr. „Šuriko nuotykius“. Pranešimas buvo puikus, aš pateiksiu tik jo išvadas: PK-ŪIP (naujas kontrastinės nefropatijos pavadinimo sutrumpinimas) dažnis nėra didelis, jeigu nėra inkstų nepakankamumo (ūminio ar lėtinio), profilaktinis gydymas rekomenduojamas tik didelės rizikos pacientams (GFG < 30 ml/min.), jiems skirti i/v izotoninį NaCl tirpalą (2 val. prieš ir 2 val. po tyrimo). Į klausimą apie magnetinio rezonanso tyrimą ir inkstų nepakankamumą, prof. I. Skarupskienė atsakė, kad senasis (pirmos kartos) gadoliniumas nebenaudojamas ir todėl galima drąsiai MR atlikinėti ir esant inkstų nepakankamumui (nežinojau – V.K.). „Kolegos, būkit drąsesni su kontrastiniais tyrimais“ (prof. I. Skarupskienė).

„Sveikatos sutrikimai vaikystėje – nesveiki inkstai?“ – šia tema buvo prof. A. Jankauskienės paskaita. 3-6 iš 1000 vaikų gimsta su inkstų ir šlapimo takų anomalijomis, iš kurių dažniausias (apie pusė atvejų) yra veziko-ureterinis refliuksas. Dominantiniu keliu paveldimos ligos neretai pasireiškia suaugusiems. Genetiniai tyrimai vaikų nefrologijoje dar atliekami per retai. 2020 m. VULSK 39 vaikams atlikus genetinius tyrimus, pusei buvo rasta paveldima patologija. Kita problema – mažo gimimo svorio ir neišnešioti naujagimiai, kuriems yra didesnė lėtinės inkstų ligos ir ūminio inkstų pažeidimo rizika.

Dr. K. Petrulienės tema „Inkstinės anemijos gydymo naujienos“ buvo tęsinys jos apgintos disertacijos temos, todėl buvo giliai nagrinėjami inkstinės anemijos patogenezės klausimai. Ypač daug dėmesio buvo skirta gydymui geležies preparatais. 2019 m. paskelbti PIVOTAL tyrimo rezultatai parodė, kad saugu palaikyti feritino koncentraciją iki 700 mkg/l, o TSAT iki 40% (hemodializuojamiems pacientams). Šio tyrimo rezultatai įtikino ne visus nefrologus. Buvo pristatyti nauji geležies preparatai, kurie tyrinėjami klinikiniuose tyrimuose ir dar nėra plačiau naudojami kasdieninėje praktikoje. Visiškai nauja tyrinėjamų vaistų grupė HIF stabilizatoriai, iš kurių FDA patvirtintas (kol kas) tik roksadustatas. Šie vaistai yra kandidatai užimti eritropoetinų vietą.

„Mitybos ypatumai“ sergant lėtine inkstų liga – tai gydytojos – dietologės iš Šiaulių ligoninės K. Kurganovienės paskaitos tema. Pabrėžusi mitybos svarbą šiai ligonių kategorijai, mitybos stebėjimo būdus, pranešėja giliai išnagrinėjo kalorijų, baltymų, riebalų kiekius, atsižvelgiant į paciento GFG. Hiperkalemija, hiperfosfotemija, mikroelementų apykaitos sutrikimai gali būti koreguojami keičiant mitybą.

Apibendrinant, bent man konferencija padarė gerą įspūdį, o jos virtualus pavidalas leido perklausyti pranešimus antrą kartą ir su malonumu.

Gal kartais reikėtų vengti dalies sutrumpinimų (pvz. kas yra ARNI – teko ieškoti internete). Gal ne visai buvo atsižvelgta į auditorijos sudėtį (gydytojai, slaugytojos, pacientai). Buvo galima pateikti daug paprasčiau, kad ir sudėtingus dalykus – nebūtina „priblokšti“ klausytojus milžiniškomis schemomis ar skaičių kaskadomis.

Dar vienas seniokiškas paniurzgėjimas. Kam reikia keisti įprastus, nusistovėjusius terminus naujais, sudėtingesniais ir nelabai logiškais? Apie „kontrastnefropatiją“ jau užsiminiau. Vietoje buvusio „lėtinio inkstų nepakankamumo“ – „lėtinė inkstų liga“, nors jos stadijos – pagal inkstų nepakankamumo lygius. Ir dar nubeždžioniaujama iš kardiologų kelių spalvų rizikos lentelė.

Užteks bambėti. Čia ne Lietuvos nefrologų lygio klausimai.

Prisiminiau praeitas inkstų dienas – Miltinio teatre, Kauno Muzikiniame, Šiaulių arenoje, Vilniaus rotušėje. Tikėkimės, kad ši Covid-19 bausmė žmonijai kada nors baigsis ir tada mes imsime kitaip vertinti paprasčiausius dalykus: žmogiškus tiesioginius kontaktus, galimybę keliauti, kvėpuoti ne per kaukę…

Su pavasariu, brangieji!

Prof. Vytautas Kuzminskis